Initiative für Integration Pforzheim e.V.
Sabrina Wetzel
Hermann-Hesse-Str. 4
75433 Maulbronn
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft bei der Initiative für Integration - gegen
Aussonderung von Menschen mit Behinderung Pforzheim / Enzkreis e.V.
| Name | Vorname |
|---|---|
| Strasse | |
| Postleitzahl | Ort |
| Telefon | Fax |
Der Mitgliedsbeitrag von 20,- €
soll zu Beginn jedes Jahres von meinem/unserem
Konto Nr. ________________________ bei der
________________________________ Bank
(BLZ _________________________)
von der Initiative für Integration - gegen Aussonderung von Menschen mit Behinderung Pforzheim/Enzkreis e.V. abgebucht werden.
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Ort, Datum
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Unterschrift